Новости обязательного медицинского страхования

      С 01 июня 2016г. на территории республики открыт Контакт-центр в сфере ОМС, куда могут обратиться все граждане и получить информацию о правах в сфере обязательного медицинского страхования. Контакт-центр обеспечен единым многоканальным телефоном, бесплатным для населения номер: 8-800-100-14-03. Этот телефон является единым для обращения как во все страховые медицинские организации республики, так и в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Позвонить по телефону Вы можете с 9.00час. до 18.00час., а в ночное время, праздничные и выходные дни телефон работает в режиме автосекретаря, Ваш вопрос будет записан и ответ будет дан в первый рабочий день. Звонки в Контакт-центре принимают сотрудники Фонда, которые отвечают в пределах своей компетенции на вопросы, носящие справочно-консультационный характер. При поступлении иных вопросов, на которые могут ответить только страховые представители страховых медицинских организаций и\или врачи-эксперты Фонда, звонок переключается на соответствующую страховую организацию или Фонд. Ежемесячно на сайте Фонда размещается информация о количестве поступивших обращений и структуре обращений. В основном граждане обращаются по вопросам обеспечения полисами ОМС, о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по ОМС.

      В 2017 году в сфере обязательного медицинского страхования на всей территории страны началось формирование службы страховых представителей, в обязанности которых входит не только обеспечение и защита прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, но и информирование жителей региона о необходимости прохождении профилактических мероприятий: профилактических осмотров и диспансеризации.

     Узнать кто является Вашим страховым представителем и номер его телефона Вы можете на сайте Фонда и страховой медицинской организации или позвонив по телефону Контакт-центра 8 800-100-14-03. К своему страховому представителю можно обратиться по всем вопросам оказания медицинской помощи и он проинформирует Вас где и на каких условиях Вам может быть оказана необходимая медицинская помощь. К страховому представителю можно обратиться в случае, если Вам отказали в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации, предлагают оплатить или принести лекарственные средства и/или расходные материалы, необходимые для лечения в круглосуточном или дневном стационаре, в т.ч. пройти платно анализы и другие исследования. Страховой представитель обязан не только разобраться в вопросах и проблемах пациентов, но и принять активное участие в их разрешении.

      Одной из функций страхового представителя является информирование граждан о прохождении профилактических мероприятий. Наверное многие жители республики получили письма, звонки по телефону, смс сообщения о том, что должны пройти диспансеризацию. Рекомендуем гражданам, получившим оповещения, пройти диспансеризацию.

      В 2017 году диспансеризации определенных групп взрослого населения подлежат граждане следующих годов рождения: 1999, 1996, 1993, 1990, 1987, 1984, 1981, 1978, 1975, 1972, 1969, 1966, 1963, 1960, 1957, 1954, 1951, 1948, 1945, 1942, 1939, 1936, 1933, 1930, 1927, 1924, 1921.

   Также страховые представители проводят опросы (анкетирование) застрахованных лиц на предмет удовлетворенности качеством и доступностью медицинской помощи, в т.ч. проведением диспансеризации.

    Во время диспансеризации проводятся профилактические медицинские осмотры, консультации врачей-специалистов, диагностические и лабораторные исследования. Диспансеризация взрослого населения проводится в два этапа. На первом этапе проводится диагностика (осмотры врачей и исследования), объем которой зависит от Вашей возрастной группы. Чем Вы старше, тем шире спектр предлагаемых видов обследования. На втором этапе проводится индивидуальное углубленное обследование, в случае если необходимость его проведения установлена на первом этапе диспансеризации (выявлены заболевания или факторы риска их развития). Информация о Вашем здоровье будет учитываться Вашим участковым терапевтом для планирования и проведения в дальнейшем лечебно-профилактических мероприятий.

      Для прохождения диспансеризации Вам необходимо обратиться в свою поликлинику, к которой Вы прикреплены. Время и место проведения также можно узнать у своего страхового представителя.

     ВНИМАНИЮ РАБОТОДАТЕЛЕЙ!!! Согласно статье 24 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» работодатели обязаны обеспечивать условия для прохождения работниками медицинских осмотров и диспансеризации, а также беспрепятственно отпускать работников для их прохождения.

    За период с 1.06.2016г. по 01.06.2017г зарегистрировано всего 8229 обращений в Контакт-центр в сфере ОМС , из них на 1 месте –обращения по вопросам обеспечения полисами ОМС и выбором (заменой) страховой медицинской организации.

   Законом «Об обязательном медицинском страховании» предусмотрено право выбора (замены) гражданином страховой медицинской организации (далее СМО) один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября, либо чаще в случае изменения места жительства гражданина.

    Выбор может быть сделан из числа СМО, которые работают на данной конкретной территории. На территории Республики Саха (Якутия) деятельность по ОМС осуществляют 2 страховые медицинские организации: АО СМК “Сахамедстрах” , филиал ООО «РГС-Медицина»- «Росгосстрах-Саха (Якутия)-Медицина». Условия оказания медицинской помощи по полисам ОМС перечисленных СМО абсолютно одинаковы. Своим правом на замену СМО граждане могут воспользоваться, а могут и не воспользоваться.

    Если Вы все-таки решили заменить СМО, убедительная просьба внимательно прочитать заявление, которое собираетесь подписать и свою подпись ставить осознанно. В случае, если заявление Вами подписано, изменения вносятся в федеральном регистре застрахованных лиц, то есть на федеральном уровне. Поэтому, если после подписания заявления Вы «передумали» и хотите вернуться обратно, это невозможно. Заменить СМО Вы можете только в следующем году, так установлено Законом, а незнание Закона, как известно,  не освобождает от ответственности за свои действия.

    Выбор СМО предоставлен самому гражданину, а не предприятию или учебному заведению, как было ранее.  Выбор или замена СМО осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями).

I зам. директора ТФОМС Постников Н.М.